【患者安全】从案例里面学习，从错误里面吸取

《病者必要犯罪行为研究者》日文版序

鸡年先于，正是《病者必要犯罪行为研究者》定稿之时，深表欣慰。

在立即应该翻译本书此前，我们在思索，鉴于现有中医病关系现状，翻译这样一本书，价值确有？中医护从业者内不乏值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功犯罪行为，应该还需花上力气去翻译和重温这些“揭疮疤”和让人不美好的随之而来？于是我们翻译工作团队在每一个章节中的挑选出一个犯罪行为长时间朗读分析讨论，就此大家一致认为此事应继续做，此书应译。从犯罪行为中的自学，从误解中的吸取，将损伤略低于低于，正是病者必要的文化的自成一格！

于是，随之而来了9个年底的时间，在本书每一位日文版的字斟句酌下，在日文版与审校者长时间的解决问题中的，在编辑的劳作奋斗下，本书终于展现出在大家众人。衷情感谢工作团队中的每一位小团体的劳作忍耐！同时，特别感谢犯罪行为中的的病者及其遗属，感谢原著者及各位供稿人，感谢所有为本书继续做贡献的机构及自已,得益于他们的铭记，一个个鲜活的典M-犯罪行为才就此展现出给了读者。

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本书中的的犯罪行为来自美国政府、澳大利亚、英国、澳大利亚、英国、冰岛等国，均为典M-的真实犯罪行为，均以在诊治每一次中的有遭到损伤的病者及其遗属为即时战略总结。这或许是一本很好的病者必要犯罪行为研究者课本，它巧妙地结合了该中医院的核情能力与同理情，将中医病融合，发人深省。

阿图·葛文德曾问道过，“人类的误解主要分为两类：一类是‘幼稚之错’，一类是‘软弱之错’。 ‘幼稚之错’是我们因没有把持正确地的科学知自性而定罪的误解，‘软弱之错’则是我们因没有正确地使用所把持的正确地科学知自性而定罪的误解。”

朗读本书之前，你会更加加清楚地认清诊疗的复杂性和易错性；也会发现，这些犯罪行为意味著就在我们身边，意味著并不少有，但却让人情痛。每各别犯罪行为，都有其侧重点，容我略举一二。

犯罪行为1主人公了15岁少年罗宾逊·布莱克克尔的讲述，他因不明显的“先天性圆锥胸”抛弃了外科矫形治疗。4天内，该病者染病未被自性别的“相当大胃部溃疡穿孔”病变。

犯罪行为5主人公了前年剖宫产后的阿米莉亚终于妊娠时选择了顺产，但临产后却遭遇该中医院忽视的幸运地随之而来。在其急诊求治的经历回头中的，阿米莉亚子宫破裂大病变，她惨死胎儿，幸而致死。

犯罪行为9主人公了退休飞行教练尼克·路易斯因颈部脊椎溃疡而抛弃治疗后，却感染了艰难大肠杆菌并于术后第8天染病十二指肠道大病变的讲述。

犯罪行为12主人公了忍受相当严重慢性背痛的里德欣·戈兹-韦伯对自身顽固性呕吐寻求题目的随之而来，以及其对网际网路上非循证化疗提议对病者的误导骤然病者遭到更加大苦恼的指责及其鼓励其他病者免遭过分苦恼曾作的奋斗。

犯罪行为18主人公了比尔及其胎儿双双幸存者的讲述，自杀身亡是护理人员误解地将十二指肠微量元素管与动脉中的情导管连接，造成了肠内微量元素液注入了中的央动脉，而这一切却基于管理系统误解。

犯罪行为22主人公了露易丝·贝茨到中医院抛弃膝关节置换术的随之而来，她在其遗属鼓励下防止了治疗误解，却在术后不到24小时内因缺乏理应的PCA本品过量日后次发生了气管选择性，遭到了不可逆的脑损伤，遗属就此立即抛弃化疗……

一个个犯罪行为，看似最简单，却有点揪情！

朗读这些犯罪行为时，你意味著会不安于诊疗经济体制的脆弱性，意味著会惊异于某些本不致的重大事件不禁如此顺理成章地日后次发生，意味著会讶异于化疗的不连续性、波动和滞后性，意味著还会不知该中医院密切关系、中医病密切关系的解决问题违宪性，意味著愤怒于保健每一次中的中医者在判断和管理系统设计上定罪的常常误解……

朗读这些犯罪行为时，你意味著还会不安于中医病密切关系信息的不对称性，意味著惊异于中医病两国之间对同一重大事件各执一词的纷争，意味著会当下诊疗状况，当下中医病密切关系相互信任的源头，意味著会当下中医病关系，确实怎样的中医病关系才能顺应时代演进的新世代，适应当下复杂的诊疗状况？是尽早—被动M-,是指导—合作M-？还是一同直接参与M-？

换个角度，也许自己就是当事人，你或许能明白到第一受害者（受到损伤的病者及其遗属）的无奈、可怜、伤痛、不甘与悲愤，或许能明白到第二受害者（犯罪行为中的的中针灸当事人）的无奈、可怜、心里、与悲伤。当然，你或许也能明白到其他无以孤星的想像……

诚然，诊疗具有实在多波动，这样的重大事件是中医病两国之间都决意见到的。但是，通过这些犯罪行为的自学，我们可以继续做些奋斗，我们可以有所偏离。

翻译本书的想法是让更加多的人，众所周知是措施制定者、诊疗从业者管理者、一些学校、诊疗诊疗保健实践者，让大家都从犯罪行为中的理解那些在诊治每一次中的受到损伤的病者及其遗属的意见、建议和想像，明白他们的情境，探讨诊疗诊疗保健管理系统及中医护初等教育管理系统中的尚存的或潜在的问题，从误解中的自学，从而营造必要的文化，鼓励中医护人员构建病者必要核情能力，促进诊疗状况必要。总之，从仿造到统合日后到优化，就此使管理系统变得更加加必要。同时，借此这些犯罪行为能让更加多的病者及遗属更加可贵地理解诊疗经济体制的复杂性，理解自己在病者必要中的的最主要主导作用，从而必须尽早直接参与公共利益自身必要，就此才能中医、护、病齐情协力，有助于地防止诊疗保健管理系统内本不致的类似损伤。

以外多样化的科学科学知自性和高超的病病诊疗保健能力，应该足以成就一名优秀的该中医院？本书将给你极好的题目！

古人云，“过也，人皆见之；更加也，人皆仰之。”

关心病方的声音，不失为白色巨塔必要之自大。

从中医疗事故思全局，从环节自性管理系统，从误解中的自学，必要的文化之自成一格也。

让我们一同渴望一个更加加必要的、没有损伤的诊疗经济体制！

因本书犯罪行为相当多，专业桥长较大，且来自不同的文化及诊疗制度取材，故翻译挑战性较大。虽然日文版奋斗求精，仔细辩解，仍难免普遍存在避嫌，恳请广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 了了明王朝

2017年2年底1日